Недержание мочи у женщин: стрессовое недержание и роль слинговых операций

Недержание мочи у женщин — распространённая и значительно снижающая качество жизни проблема: по разным оценкам, стрессовое недержание мочи (СНМ, недержание при напряжении) затрагивает 20–40% женщин (Mid-to-Long term patient-reported improvement after mid-urethral sling surgery). При этом СНМ остаётся состоянием, при котором многие женщины по разным причинам, включая смущение, не обращаются за медицинской помощью, хотя современная медицина располагает высокоэффективными методами его лечения (Clinical Outcomes of Mid-Urethral Sling Procedures).

Стрессовое недержание мочи: что это

Стрессовое недержание мочи — это непроизвольное подтекание мочи при физическом напряжении (кашле, чихании, смехе, физической нагрузке), возникающее из-за недостаточности механизма удержания мочи на уровне уретры и/или её гипермобильности. Это состояние следует отличать от ургентного недержания мочи, связанного с гиперактивностью детрузора, и от смешанного недержания мочи, сочетающего оба компонента.

Консервативное лечение как первая линия

Тренировка мышц тазового дна (pelvic floor muscle training, PFMT) традиционно рассматривается как терапия первой линии при СНМ (протокол исследования PORTRET). Однако её результаты ограничены: полного излечения удаётся достичь лишь у 15–28% женщин, а на протяжении 3–15 лет наблюдения от 25 до 50% женщин, изначально пролеченных консервативно, всё же приходят к хирургическому лечению — из-за недостаточной долгосрочной эффективности метода и проблем с приверженностью физиотерапевтической программе (PORTRET).

Слинговые операции — золотой стандарт хирургического лечения

С момента введения в клиническую практику в середине 1990-х годов малоинвазивная операция по установке средних уретральных слингов (mid-urethral sling, MUS) — свободной синтетической петли, устанавливаемой без натяжения на уровне средней трети уретры, — стала общепризнанным «золотым стандартом» хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин (Seventeen years' follow-up of the tension-free vaginal tape procedure, 2013; Clinical Outcomes of Mid-Urethral Sling Procedures; European Urogynaecological Association Position Statement). Технически операция заключается в проведении узкой полипропиленовой ленты под средней третью уретры через небольшой влагалищный разрез, с выведением через позадилонное пространство (ретропубикальный доступ, TVT) либо через запирательные отверстия (трансобтураторный доступ, TOT/TVT-O).

Насколько эффективен слинг: данные с десятилетиями наблюдения

Ключевая особенность доказательной базы по слинговым операциям — необычно длительные сроки наблюдения, редкие для хирургии в целом.

• 17 лет наблюдения (скандинавская когорта). Проспективное наблюдение 90 женщин, прооперированных методом TVT, показало, что через 17 лет более 90% женщин были объективно континентными, а 87% — субъективно излечены или испытали значительное улучшение, при отсутствии значимых осложнений со стороны материала ленты (Nilsson et al., 2013).
• 17 лет наблюдения (финская когорта, трансобтураторный доступ). Долгосрочное исследование TVT-O показало, что 62 из 70 пациенток (81,4%) были субъективно излечены, а 56 из 70 (80%) — объективно излечены, без значимого ухудшения результатов на протяжении всего периода наблюдения (Long-Term Outcomes of TVT-O, 2024).
• 20 лет наблюдения. Субъективная и объективная частота излечения через 20 лет после TVT составила 88,8% и 91,7% соответственно (Long-term results of TVT vs TOT RCT, 2023).
• 16-летнее рандомизированное сравнение TVT и TOT (100 женщин) показало, что оба метода дали хорошие долгосрочные результаты без значимой разницы в субъективных исходах между ретропубикальным и трансобтураторным доступом (16-летнее наблюдение РКИ, 2023).
• Систематический обзор и метаанализ (49 исследований, 6406 пациенток) показал сопоставимую объективную частоту излечения между двумя доступами, при этом ретропубикальный доступ (TVT) продемонстрировал более высокую субъективную частоту излечения по сравнению с трансобтураторным (ОШ 1,76; 95% ДИ 1,08–2,86) (Long-Term Outcomes of TVT-O, 2024).
• Пожилые пациентки. Субъективная частота излечения у женщин 65 лет и старше при среднем сроке наблюдения 8,5 года составила 79,6% против 85,4% у более молодых — статистически незначимая разница (p = 0,27), что подтверждает эффективность метода независимо от возраста (Long-Term Safety and Efficacy of MUS in Women Aged 65+, 2025).
• Сравнение с открытой операцией Бёрча (1344 женщины): отсутствие сохраняющегося стрессового недержания отмечалось у 83,0% после операции Бёрча и 85,0% после слинга (p = 0,38) — при том, что слинговая операция значительно менее инвазивна (Long-term effectiveness of open Burch colposuspension vs retropubic MUS).

Совокупность данных с наблюдением вплоть до 17–20 лет — редкий по продолжительности массив доказательств для любой хирургической методики — подтверждает не просто кратковременную, а действительно долгосрочную, устойчивую эффективность слинговых операций, с показателями излечения, стабильно превышающими 80% на большинстве сроков наблюдения.

Безопасность и осложнения

Слинговые операции в целом хорошо переносятся и характеризуются низкой частотой серьёзных долгосрочных осложнений. В рандомизированных контролируемых исследованиях частота повторных операций после 10 лет составила лишь 0–1%, хотя в более широких когортных данных этот показатель достигает 5–17% в зависимости от доступа. Среди специфических осложнений отмечаются эрозии ленты (чаще при трансобтураторном доступе) и повреждения мочевого пузыря (чаще при ретропубикальном доступе) (Long-Term Outcomes of TVT-O, 2024).

Роль уродинамического исследования (КУДИ): когда оно не нужно, а когда необходимо

Неосложнённые случаи: КУДИ обычно не требуется

Ключевые данные по этому вопросу дало исследование VALUE (Value of Urodynamic Evaluation) — крупное многоцентровое рандомизированное исследование не меньшей эффективности, включившее 630 женщин с неосложнённым клинически явным стрессовым недержанием мочи. Частота успешного лечения через 12 месяцев составила 76,9% в группе с уродинамикой против 77,2% в группе только офисного обследования — практически идентичный результат (Nager et al., NEJM, 2012). Хотя уродинамика действительно меняла часть диагнозов, эти изменения не приводили к значимым различиям в выборе лечения или итоговых результатах.

Аналогичные выводы дало европейское исследование VUSIS: разница в улучшении по шкале Urogenital Distress Inventory составила 14 пунктов в пользу группы без КУДИ, подтвердив не меньшую эффективность офисного обследования без уродинамики (VUSIS trial). На основании этих данных руководство AUA прямо указывает: уродинамическое обследование не является необходимым при первичной оценке пациентки с неосложнённым СНМ (AUA Stress Urinary Incontinence Guideline).

Спорные и осложнённые случаи: КУДИ необходимо

При наличии осложняющих факторов уродинамическое исследование остаётся необходимым. Позиционный документ Европейской ассоциации урогинекологии прямо указывает: при наличии смешанной симптоматики, нарушений опорожнения, ранее перенесённых операций или сопутствующего пролапса тазовых органов предоперационное КУДИ рекомендовано, поскольку может быть полезно для прогнозирования результатов операции (European Urogynaecological Association Position Statement).

К осложняющим факторам, определяющим необходимость КУДИ, относятся:

• сопутствующие ургентные симптомы (смешанное недержание)
• неясный тип недержания или несоответствие жалоб объективным данным
• подозрение на нарушение опорожнения мочевого пузыря или остаточный объём >150 мл
• сопутствующий пролапс тазовых органов
• ранее перенесённая неудачная операция по поводу недержания мочи
• ранее перенесённое тазовое облучение

(Clinical Consultation Guide: When To Perform Urodynamics in Female SUI, 2025; AUA Guideline).

Итоговый практический принцип

У женщины с типичной клинической картиной чистого стрессового недержания без сопутствующих ургентных симптомов, значимого остаточного объёма мочи, пролапса или анамнеза неудачной операции — переход к слинговой операции без предварительного КУДИ полностью оправдан имеющимися данными. Но как только клиническая картина становится неоднозначной — присутствуют смешанные симптомы, несоответствие жалоб и осмотра, подозрение на нарушение опорожнения или рецидив после предыдущей операции — комплексное уродинамическое исследование становится необходимым этапом (Urodynamics Before SUI Surgery in Modern Functional Urology; When Should Urodynamics be Performed?).

Заключение

Стрессовое недержание мочи у женщин — широко распространённое, но хорошо поддающееся лечению состояние. Среди методов хирургического лечения средние уретральные слинги располагают одной из наиболее продолжительных и убедительных доказательных баз в хирургии тазового дна: данные наблюдений вплоть до 17–20 лет стабильно показывают частоту излечения, превышающую 80%, при низкой частоте серьёзных долгосрочных осложнений. При этом решение о необходимости предоперационного КУДИ должно приниматься индивидуально: у пациенток с неосложнённой, клинически явной картиной чистого стрессового недержания рутинное КУДИ не улучшает результаты лечения, тогда как в спорных, осложнённых случаях уродинамическое исследование остаётся необходимым инструментом точной диагностики и планирования лечения.

Список источников

1. Mid-to-Long term patient-reported improvement after mid-urethral sling surgery. — ScienceDirect
2. Clinical Outcomes of Mid-Urethral Sling (MUS) Procedures for the Treatment of Female Urinary Incontinence: A Multicenter Study. — PMC9695694
3. Protocol for Physiotherapy OR Tvt Randomised Efficacy Trial (PORTRET). — PMC2749818
4. Nilsson C.G. et al. Seventeen years' follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. 2013. — Springer
5. Long-Term Outcomes of Tension-Free Vaginal Tape Obturator: Efficacy and Safety at Long-Term Follow-Up. 2024. — MDPI
6. Long-term results of a prospective randomized trial comparing TVT versus TOT in stress urinary incontinence. 2023. — Springer / PMC10506929
7. Long-Term Safety and Efficacy of Partially Absorbable Transobturator Mid-Urethral Sling in Women Aged 65 Years and Older. 2025. — PMC12733400
8. Long-term effectiveness and safety of open Burch colposuspension vs retropubic midurethral sling for stress urinary incontinence. — ScienceDirect
9. European Urogynaecological Association Position Statement: The role of urodynamics in stress urinary incontinence evaluation and treatment decision. — ScienceDirect
10. Nager C.W. et al. A Randomized Trial of Urodynamic Testing before Stress-Incontinence Surgery (VALUE trial). N Engl J Med. 2012. — NEJM
11. The role of preoperative urodynamics in stress urinary incontinence surgery (VUSIS trial). — PMC5461139
12. Stress Urinary Incontinence Guideline. American Urological Association. — AUA Guideline
13. Urodynamics Before Stress Urinary Incontinence Surgery in Modern Functional Urology. — ScienceDirect
14. Clinical Consultation Guide: When To Perform Urodynamics in Female Stress Urinary Incontinence. 2025. — ScienceDirect
15. When Should Urodynamics be Performed for Males & Females? — BHN Resources

Материал подготовлен на основе рецензируемых публикаций из базы данных PubMed/PMC и предназначен для общеобразовательных целей. Он не заменяет консультацию врача. Диагностику и лечение недержания мочи, включая решение о необходимости уродинамического исследования и выбор хирургического метода, должен осуществлять уролог или урогинеколог после очного обследования.