Невралгии тазового дна: половой, подвздошно-паховый, подвздошно-подчревный и бедренно-половой нервы

Нейропатическая боль в области таза, паха и наружных половых органов — один из наиболее сложных для диагностики видов хронической тазовой боли. В его основе лежит компрессия, повреждение или воспаление одного или нескольких периферических нервов, иннервирующих эту зону: полового (пудендального), подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного и бедренно-полового нервов. Эти невралгии объединяет общая проблема — значительное перекрытие зон иннервации, из-за которого точно определить поражённый нерв без прицельной диагностики крайне сложно (Wadhwa et al., AJR, 2018; Kaur, Leslie, Singh, StatPearls, 2026).

Анатомия и зоны иннервации

Все четыре нерва происходят из поясничного сплетения (Th12–L1–L2) и проходят через паховую область, мышцы передней брюшной стенки и/или тазовое дно, что делает их уязвимыми для компрессии тканями, рубцами, хирургическими швами или сетчатыми имплантами.

• Подвздошно-подчревный нерв (iliohypogastric) иннервирует кожу над лобком и наружной частью ягодицы.
• Подвздошно-паховый нерв (ilioinguinal) проходит длинным путём через паховый канал и иннервирует переднюю поверхность мошонки и корень полового члена у мужчин или большие половые губы и лобок у женщин, а также небольшой участок верхневнутренней поверхности бедра (Kaur, Leslie, Singh, StatPearls, 2026).
• Бедренно-половой нерв (genitofemoral) делится на генитальную ветвь (иннервирует мошонку/половые губы) и бедренную ветвь (иннервирует небольшой участок верхней части бедра под паховой связкой).
• Половой нерв (pudendal) — смешанный нерв с сенсорной, моторной и вегетативной функцией, иннервирующий промежность, наружные половые органы, наружный анальный и уретральный сфинктеры; его повреждение способно нарушать не только чувствительность, но и функцию мочевого пузыря, кишечника и половой сферы одновременно (Kaur, Leslie, Singh, StatPearls, 2026).

Из-за такого значительного перекрытия зон чувствительности, а также анатомической вариабельности хода этих нервов (в том числе описанной по данным более 100 анатомических препарирований) (Ndiaye et al., 2007, цит. по StatPearls), клиническая картина невралгий разных нервов существенно перекрывается, и диагноз часто можно установить только методом последовательного исключения.

Причины

Хирургические вмешательства

Наиболее частой причиной невралгии подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов остаются операции в паховой и нижней части брюшной стенки — прежде всего герниопластика (открытая или с использованием сетчатого импланта), а также гинекологические вмешательства с поперечными разрезами и установкой троакаров (Whiteside et al., 2003, цит. по StatPearls). Классическое исследование Starling и Harms показало, что среди 30–36 пациентов с невралгией этих нервов подавляющее большинство случаев было связано именно с перенесённой герниопластикой или другими операциями в этой зоне (Starling, Harms, Schroeder, Eichman, 1987). Боль после таких операций (постгерниопластическая невралгия, inguinodynia) может проявиться сразу после вмешательства либо быть отсроченной на месяцы и годы — в последнем случае одной из причин считается формирование рубцовой ткани вокруг нерва (Ilioinguinal Neuralgia, StatPearls, 2024).

Компрессионные (туннельные) механизмы

Как и в случае карпального туннельного синдрома, невралгии этой группы нервов часто возникают в результате их сдавления в анатомически узких местах — при прохождении через фасциальные щели и мышечно-апоневротические каналы, что особенно характерно для мест их выхода в области паховой связки и передней верхней подвздошной ости (Ilioinguinal Neuralgia, StatPearls, 2024).

Травма и роды

Тупая травма живота, интенсивные физические нагрузки, длительное сидение (в том числе интенсивная езда на велосипеде), а также роды и акушерские травмы описаны как факторы риска пудендальной невралгии и, реже, других невралгий этой группы (Pérez-López, Hita-Contreras, 2014).

Клиническая картина

Общие черты. Боль при невралгиях этой группы, как правило, носит нейропатический характер — жгучая, простреливающая, с ощущением покалывания или онемения, усиливающаяся при определённых положениях тела или движениях, растягивающих поражённый нерв.

Подвздошно-паховая невралгия проявляется болью, парестезиями и нарушением чувствительности в нижней части живота, распространяющимися в мошонку или половые губы и иногда в верхневнутреннюю часть бедра, но никогда не ниже колена (Icahn, StatPearls, 2024).

Бедренно-половая невралгия проявляется схожей болью в паху и мошонке/половых губах с возможной иррадиацией по передней поверхности бедра; из-за значительного перекрытия зон иннервации с подвздошно-паховым нервом дифференциальная диагностика между этими двумя невралгиями клинически крайне затруднена и часто требует последовательных селективных блокад (Successful Treatment of Genitofemoral Neuralgia, 2014).

Пудендальная невралгия отличается характерным усилением боли при сидении на протяжении дня и её уменьшением в положении стоя или лёжа, а также нередким сочетанием с нарушениями мочеиспускания, дефекации и сексуальной функции — подробнее эти особенности рассмотрены в отдельной статье о синдроме хронической тазовой боли.

Диагностика

Клиническое обследование

Для подвздошно-паховой невралгии официально рекомендован комплекс из тщательного сбора анамнеза, физикального осмотра, электрофизиологических исследований и ультразвуковой визуализации (Icahn, StatPearls, 2024). Для пудендальной невралгии клиническим стандартом остаются Нантские критерии (Pérez-López, Hita-Contreras, 2014).

Селективные диагностические блокады

Поскольку зоны иннервации перекрываются, ключевым диагностическим инструментом остаются последовательные селективные блокады отдельных нервов местным анестетиком: если блокада конкретного нерва устраняет боль, это подтверждает его вовлечённость. Классическая работа Starling и соавторов подчёркивала, что именно мультидисциплинарный подход, включающий блокады подвздошно-пахового нерва и паравертебральные блокады L1–L2 (для бедренно-полового нерва), был необходим для точного определения поражённого нерва (Starling, Harms, Schroeder, Eichman, 1987). Более поздние исследования подтверждают этот подход: в одном из случаев генитофеморальная невралгия была установлена только после того, как последовательные блокады подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов не покрыли зону боли пациента, а последующая блокада бедренно-полового нерва оказалась успешной (Successful Treatment of Genitofemoral Neuralgia, 2014).

МР-нейрография

Ретроспективный анализ роли МР-нейрографии в диагностике невралгий паховой и генитальной области показал, что из 106 исследований 140 нервов были признаны патологическими, а последующие блокады, выполненные под контролем компьютерной томографии на основании положительной МР-нейрографии, привели к субъективному улучшению боли в 84,2% из 63 инъекций (Poh, Xi, Rozen et al., AJR, 2018). При этом изолированная блокада подвздошно-пахового нерва показала статистически значимо лучший ответ по сравнению с изолированной блокадой бедренно-полового нерва.

Ультразвуковая навигация

Ультразвук всё активнее используется не только для лечебных, но и для диагностических блокад этих нервов благодаря возможности прицельной визуализации нервных стволов в реальном времени. Исследование на анатомических препаратах подтвердило высокую точность УЗ-навигации: 33 из 37 введений иглы под контролем ультразвука попали точно в подвздошно-паховый или подвздошно-подчревный нерв (Eichenberger et al., 2006).

Ограничения диагностических блокад

Важно понимать, что диагностическая ценность блокад не абсолютна: в рандомизированном плацебо-контролируемом перекрёстном исследовании при хронической постгерниопластической боли блокада лидокаином подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов под УЗ-контролем оказалась не более эффективной, чем плацебо, у большинства пациентов (лишь 1 из 12 пациентов оказался истинным «респондером» на лидокаин, тогда как 5 реагировали и на плацебо) (Bischoff et al., 2013). Это подчёркивает, что диагностика невралгий данной группы нервов остаётся клинически непростой задачей, а результаты единичной блокады следует интерпретировать с осторожностью.

Лечение

Лечение невралгий этой группы нервов выстраивается по ступенчатому принципу — от консервативных мер к малоинвазивным интервенционным методам и, при необходимости, к хирургии, аналогично подходу, принятому при пудендальной невралгии (Kaur, Leslie, Singh, StatPearls, 2026; Icahn, StatPearls, 2024).

Консервативная терапия

Лечение подвздошно-паховой невралгии, как правило, начинается с консервативных мер: пероральных анальгетиков, антиконвульсантов, а также реабилитационных методов — электроаналгезирующих токов и техник миофасциального релиза (Icahn, StatPearls, 2024).

Лечебные блокады нервов

Инъекции местного анестетика в сочетании со стероидом вокруг поражённого нерва под ультразвуковым или КТ-контролем — один из основных методов лечения второй линии. Ретроспективное исследование пациентов с хронической рефрактерной нейропатической болью в области нижней части живота и паха показало, что УЗ-контролируемые периневральные инъекции стероидов вокруг подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного и бедренно-полового нервов способны улучшить состояние пациентов, ранее не ответивших на стандартную медикаментозную терапию (Retrospective study, 2021). В случае генитофеморальной невралгии описан случай, когда однократная блокада под УЗ-контролем дала облегчение на 3 месяца, а последующие повторные блокады позволили поддерживать длительный контроль боли в сочетании с медикаментозной терапией (Successful Treatment of Genitofemoral Neuralgia, 2014).

Радиочастотные методы

Импульсная радиочастотная терапия (pulsed radiofrequency, PRF) — минимально инвазивный метод, набирающий популярность при рефрактерной невралгии подвздошно-пахового нерва. В отличие от классической (термодеструктивной) радиочастотной абляции, PRF не разрушает нерв, доставляя электромагнитные импульсы малой продолжительности, что позволяет избежать образования невромы и неврит-подобных реакций, характерных для полной денервации (Rozen, Parvez, 2006). Точный механизм обезболивающего эффекта PRF до конца не изучен, однако предполагается, что взаимодействие электромагнитного поля с белком c-fos изменяет нормальную передачу болевых импульсов.

• В пилотном исследовании пяти пациентов с постгерниопластической подвздошно-паховой невралгией PRF, применённая на уровне корешков T12–L1–L2, дала успешный результат у 4 из 5 пациентов (Rozen, Parvez, 2006).
• Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование PRF у пациентов с хронической паховой невралгией длительностью более 6 месяцев, отобранных по положительному ответу на диагностическую блокаду корешков T12, L1 и L2, сравнило активную PRF с имитацией процедуры в двух группах по 21 пациенту (Pain Medicine, 2022).
• Описан случай успешного применения PRF в раннем периоде после развития хронической постгерниопластической боли — при персистирующей боли, несмотря на первоначальную PRF-обработку подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов, повторная PRF, прицельно направленная на генитальную ветвь бедренно-полового нерва, привела к полному разрешению симптомов (Pain Medicine, 2022).

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативных и малоинвазивных методов рассматривается хирургическая невректомия — резекция поражённого участка нерва.

• В классическом исследовании Starling и соавторов резекция ущемлённого участка подвздошно-пахового нерва избавила от боли 15 из 17 пациентов (88%) с постгерниопластической невралгией этого нерва, а невректомия бедренно-полового нерва проксимальнее места ущемления купировала персистирующую боль у 10 из 13 пациентов (77%) (Starling, Harms, Schroeder, Eichman, 1987). В расширенной когорте тех же авторов через два года: полное избавление от боли — у 17 из 19 пациентов (89%) с подвздошно-паховой невралгией и купирование боли — у 12 из 17 пациентов (71%) с бедренно-половой невралгией (Starling, Harms, 1989).
• При рефрактерной постгерниопластической боли ревизионная операция с удалением сетчатого импланта в сочетании с невректомией подвздошно-пахового или подвздошно-подчревного нерва дала хорошие и отличные результаты у 62% пациентов, тогда как удаление одной лишь сетки без невректомии — только у 50%; при этом положительный ответ на предоперационную диагностическую блокаду нерва ассоциировался с более благоприятным прогнозом плановой невректомии (Heise, Starling, 1998).

Эти данные подчёркивают важность точной предоперационной диагностики — блокада, купирующая боль, служит не только диагностическим, но и прогностическим инструментом для отбора кандидатов на невректомию.

Периферическая нейростимуляция

При рефрактерных случаях, когда медикаментозная терапия, блокады и радиочастотные методы не дают устойчивого эффекта, в литературе описано применение имплантируемых периферических нейростимуляторов, направленных на кожную ветвь подвздошно-пахового нерва и генитальную ветвь бедренно-полового нерва, в том числе под ультразвуковой навигацией при установке электродов — как при боевых травмах, так и при рефрактерной боли после герниопластики (Ilioinguinal Nerve Entrapment: Pelvic, Springer, 2016).

Заключение

Невралгии подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного, бедренно-полового и полового нервов объединяет одна фундаментальная диагностическая сложность — существенное перекрытие зон иннервации, из-за которого точная локализация поражённого нерва требует последовательных селективных блокад, а иногда и современных методов визуализации, таких как МР-нейрография. Наиболее частая причина этих состояний — предшествующие операции в паховой области, прежде всего герниопластика. Лечение выстраивается по ступенчатому принципу: от консервативной терапии — к лечебно-диагностическим блокадам и импульсной радиочастотной терапии — и, при их неэффективности, к хирургической невректомии, эффективность которой напрямую связана с точностью предоперационной диагностики. Учитывая клиническую и диагностическую сложность этой группы состояний, их ведение целесообразно доверять специалистам, имеющим опыт интервенционного лечения боли и знакомым с региональной анатомией паховой и тазовой области.

Список источников

1. Kaur J., Leslie S.W., Singh P. Pudendal Neuralgia. StatPearls. 2026. — NBK562246
2. Ilioinguinal Neuralgia. StatPearls. 2024. — NBK538256
3. Pérez-López F.R., Hita-Contreras F. Management of pudendal neuralgia. 2014. — PMID 24716710
4. Starling J.R., Harms B.A., Schroeder M.E., Eichman P.L. Diagnosis and treatment of genitofemoral and ilioinguinal entrapment neuralgia. Surgery. 1987. — PMID 3660235
5. Starling J.R., Harms B.A. Diagnosis and treatment of genitofemoral and ilioinguinal neuralgia. World J Surg. 1989. — PMID 2815802
6. Poh F., Xi Y., Rozen S.M. et al. Role of MR Neurography in Groin and Genital Pain. AJR. 2018. — PMID 30620677
7. Successful Treatment of Genitofemoral Neuralgia Using Ultrasound Guided Injection. 2014. — PMC3997858
8. Eichenberger U. et al. Ultrasound-guided blocks of the ilioinguinal and iliohypogastric nerve. 2006. — PMID 16698865
9. Bischoff J.M. et al. Ultrasound-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for persistent inguinal postherniorrhaphy pain: RCT. 2013. — PMID 22467891
10. Perineural steroid injections around ilioinguinal, iliohypogastric, and genitofemoral nerves: retrospective study. 2021. — PMC8730627
11. Rozen D., Parvez U. Pulsed radiofrequency for the treatment of ilioinguinal neuralgia. 2006. — PMID 16878278
12. Understanding the Role of Pulsed Radiofrequency in the Early Management of Chronic Postsurgical Groin Pain. Pain Medicine. 2022. — Oxford Academic
13. Heise C.P., Starling J.R. Mesh removal and neurectomy outcomes. — ResearchGate
14. A simplified approach to ultrasound guided ilioinguinal nerve block. — Full text
15. Ilioinguinal Nerve Entrapment: Pelvic. In: Nerves and Nerve Injuries. Springer, 2016. — Springer

Материал подготовлен на основе рецензируемых публикаций из базы данных PubMed/PMC и предназначен для общеобразовательных целей. Он не заменяет консультацию врача. Диагностику и лечение невралгий тазового дна, включая диагностические блокады, радиочастотную терапию и хирургическое вмешательство, должен проводить квалифицированный специалист (невролог, специалист по лечению боли, хирург) после очного осмотра.