Синдром болезненного мочевого пузыря / интерстициальный цистит

Синдром болезненного мочевого пузыря/интерстициальный цистит (СБМП/ИЦ, IC/BPS) — хроническое заболевание мочевого пузыря, характеризующееся тазовой болью и ирритативной симптоматикой со стороны мочевыводящих путей при отсутствии инфекции или другой явной патологии (Metts, 2010). Оценки распространённости существенно различаются из-за отсутствия единого определения, однако по разным данным заболевание встречается у 2,7–6,5% женщин и 1,9–4,2% мужчин в США (Interstitial Cystitis: a phenotype and rare variant exome sequencing study, 2025), а суммарная оценка численности заболевших в США превышает 10 миллионов человек (Mendelian Disorders in an IC/BPS Cohort). Заболевание остаётся значительно недодиагностированным: средний срок от первого обращения к врачу общей практики до постановки диагноза специалистом составляет 3–7 лет (Mendelian Disorders in an IC/BPS Cohort).

Что это такое

СБМП/ИЦ — гетерогенный клинический синдром: несмотря на схожую общую картину (боль или дискомфорт в области мочевого пузыря/таза в сочетании с учащённым мочеиспусканием и выраженными позывами), внутри этого диагноза выделяют разные подгруппы, или фенотипы, пациентов (AUA Guideline, 2022). Ключевое клиническое разделение проводится по данным цистоскопии с гидродистензией мочевого пузыря — на пациентов с так называемыми гуннеровскими поражениями (Hunner lesion, тип 3C по классификации ESSIC) и пациентов без них (non-Hunner IC/BPS) (LiRIS clinical trial protocol). Это разделение имеет принципиальное клиническое значение: согласно действующим рекомендациям Американской урологической ассоциации (AUA), у всех пациентов, кроме тех, у кого выявлены гуннеровские поражения, лечение первой линии, как правило, должно быть нехирургическим (AUA Guideline Summary, 2022) — то есть наличие гуннеровского поражения само по себе меняет весь алгоритм ведения пациента.

Современные клинико-патологические и геномные данные подтверждают, что СБМП/ИЦ с гуннеровскими поражениями — клинически обособленный подтип с доказанной патологией стенки мочевого пузыря (субэпителиальные хронические воспалительные изменения, усиленный локальный иммунный ответ, десквамация эпителия), тогда как формы без гуннеровских поражений представляют собой скорее комплекс симптомов с минимальными доказательствами локальной патологии мочевого пузыря и с более выраженным вкладом аберрантной нейротрансмиссии и центральной сенситизации нервной системы (Akiyama, Hanno, 2021).

Что такое гуннеровское поражение

Гуннеровское поражение (гуннеровская язва) впервые описано ещё в 1887 году как воспалительное поражение мочевого пузыря, а с появлением эндоскопической техники в начале XX века стало возможным его визуальное подтверждение при цистоскопии (LiRIS clinical trial protocol). Классическая эндоскопическая картина — покрасневший участок слизистой оболочки с мелкими сосудами, радиально сходящимися к центральному рубцу, который расщепляется при растяжении мочевого пузыря, что обычно сопровождается характерным «водопадным» кровотечением (Akiyama, Nomiya, 2019). При биопсии таких участков обнаруживаются воспалительные инфильтраты, грануляционная ткань, повышенное число тучных клеток в детрузоре и отложения фибрина.

Частота выявления гуннеровских поражений среди пациентов с СБМП/ИЦ, по разным данным, колеблется в очень широком диапазоне — от 5 до 57% (Akiyama, Nomiya, 2019), а по другим оценкам присутствует у 10–20% пациентов (Interstitial Cystitis exome sequencing study, 2025). Более пожилой возраст и меньшая анатомическая ёмкость мочевого пузыря ассоциированы с наличием гуннеровских поражений; в частности, низкая ёмкость мочевого пузыря описана как важный предиктор сопутствующего интерстициального цистита с гуннеровским поражением у пациентов с рефрактерным хроническим простатитом/СХТБ (Ueda et al., 2019).

Симптомы

• Хроническая боль или давление в области мочевого пузыря и таза, часто усиливающаяся по мере наполнения мочевого пузыря и уменьшающаяся после мочеиспускания
• Учащённое мочеиспускание, выраженные и трудно сдерживаемые позывы
• Никтурия, нарушающая сон
• Боль при половом акте
• Жжение и другие необычные ощущения при мочеиспускании

Эти симптомы способны существенно нарушать эмоциональное и психическое состояние, влиять на работоспособность, сон, социальные контакты и личные отношения (Variability in Diagnosis and Treatment of IC/BPS: Internet Survey, 2022).

Диагностика

Диагностика СБМП/ИЦ строится на характерной клинической картине после исключения других заболеваний со схожими симптомами (инфекция мочевых путей, рак мочевого пузыря, лучевой цистит и др.) (AUA Guideline, 2022). Цистоскопия под местной анестезией недостаточна для собственно диагностики интерстициального цистита, однако необходима для исключения других заболеваний, имитирующих его картину, тогда как стандартом для выявления гуннеровских поражений считается цистоскопия с гидродистензией и повторным осмотром после растяжения мочевого пузыря (Akiyama, Nomiya, 2019).

Именно этот этап диагностики принципиально важен: обнаружение или исключение гуннеровского поражения при цистоскопии определяет, какая стратегия лечения будет применяться в первую очередь.

Общие принципы лечения

Поскольку СБМП/ИЦ — гетерогенный синдром, лечение выстраивается по ступенчатому, мультимодальному принципу и включает поведенческую терапию, диетические рекомендации, физиотерапию тазового дна, пероральные и внутрипузырные препараты (AUA Guideline Amendment, 2015). Действующее руководство AUA прямо указывает на нерешённую проблему клинической практики: при отсутствии надёжной системы фенотипирования лечение пациентов без гуннеровских поражений часто ведётся методом проб и ошибок.

Принципиально иная ситуация — у пациентов с подтверждённым гуннеровским поражением: для них руководство AUA выделяет отдельный, более определённый и предсказуемый путь лечения, основанный на прицельном воздействии на само поражение.

Фульгурация гуннеровских поражений

Суть метода

Фульгурация (эндоскопическая абляция) гуннеровского поражения — трансуретральное эндоскопическое прижигание (электрокоагуляция), лазерная коагуляция или резекция визуализированного поражения слизистой мочевого пузыря, выполняемая во время цистоскопии. Действующие руководства AUA и ESSIC называют именно эти методы наиболее эффективными подходами к лечению интерстициального цистита с гуннеровским поражением (LiRIS clinical trial protocol). Согласно руководству AUA, фульгурация рекомендована именно тогда, когда гуннеровские поражения обнаружены при цистоскопии — это единственная подгруппа пациентов, для которой начальное лечение может быть хирургическим (Elimination of Hunner's Ulcers by Fulguration, 2013).

Механизм долгосрочного эффекта связывают с формированием рубцовой ткани на месте поражения: в отличие от нормальной слизистой оболочки мочевого пузыря, рубцовая ткань обладает сниженной проницаемостью, что ограничивает трансуротелиальное проникновение раздражающих веществ и агрессивных компонентов мочи в стенку пузыря (Elimination of Hunner's Ulcers by Fulguration, 2013).

Доказательная база эффективности

Накопленный массив ретроспективных исследований на протяжении более трёх десятилетий последовательно демонстрирует высокую эффективность фульгурации гуннеровских поражений в купировании тазовой боли и улучшении мочевых симптомов.

• Одно из первых крупных наблюдений (Payne и соавт.) показало, что при среднем сроке наблюдения 27 месяцев после электрокаутеризации гуннеровского поражения улучшение симптомов более чем на 50% отмечалось у 12 из 14 пациентов, а полное (100%) разрешение симптомов — у 8 из 14; при этом даже у пациентов с рецидивом симптомов повторная эндоскопическая абляция вновь давала улучшение — в среднем на 76% по симптоматическому баллу (Kenalog Injection study, 2017).
• Крупное ретроспективное исследование долгосрочных результатов фульгурации у 59 пациентов (106 процедур в специализированном центре тазовой боли, 1993–2011 гг.) показало, что среди 32 пациентов, перенёсших однократную фульгурацию, у 25 (78%) отмечалось улучшение или стабилизация симптомов, при медиане наблюдения 44,8 месяца (Hillelsohn et al., 2012).
• Наиболее крупное на сегодняшний день исследование — ретроспективный анализ 240 пациентов с интерстициальным циститом с медианным сроком наблюдения 21,0 месяц — показало, что после первичной цистоскопической операции 71 из 240 пациентов (29,6%) вообще не потребовалось дальнейшее хирургическое лечение тазовой боли, а лишь 64 пациентам (26,7%) потребовалась повторная фульгурация по поводу рецидивирующей боли; среднее число процедур на одного пациента составило всего 1,0 (Jeong et al., 2025).
• Удаление (элиминация) гуннеровских язв путём фульгурации оценивалось как эффективное и достаточно длительно сохраняющее эффект вмешательство; руководство AUA присвоило фульгурации (лазером, электрокаутером и/или в сочетании с инъекцией триамцинолона) степень доказательности C, рекомендовав выполнять её именно тогда, когда при цистоскопии обнаружены гуннеровские поражения (Ryu, Pak, Song et al., 2013).

Скорость и характер эффекта

Отличительная особенность фульгурации по сравнению с большинством консервативных методов лечения СБМП/ИЦ — способность быстро облегчать симптомы: цистоскопическая фульгурация гуннеровских поражений рассматривается как рекомендованная терапия именно потому, что обладает потенциалом быстрого улучшения симптоматики (Hillelsohn et al., 2012). Это принципиально отличает её от многих системных и поведенческих методов лечения СБМП/ИЦ, эффект от которых развивается постепенно на протяжении недель и месяцев.

Долгосрочная динамика и потребность в повторных процедурах

Хотя фульгурация даёт выраженный и достаточно быстрый эффект, гуннеровские поражения способны рецидивировать, поэтому часть пациентов со временем нуждается в повторных процедурах. По данным анализа времени до повторного вмешательства (метод Каплана — Майера) у 59 пациентов, доля нуждающихся в повторной фульгурации составила 13,1% через 12 месяцев после первой процедуры и возрастала до 57,2% к 48 месяцам, после чего выходила на плато (Hillelsohn et al., 2012). Значимых связей между временем до повторной процедуры и демографическими характеристиками, сопутствующими состояниями или количеством фульгурированных поражений при первой сессии выявлено не было. Важно, что даже потребность в повторной процедуре не свидетельствует о неэффективности метода — повторная фульгурация вновь давала облегчение симптомов.

Комбинированные подходы для продления эффекта

Для снижения частоты рецидивов и продления эффекта фульгурации исследуется её сочетание с системной поддерживающей терапией. Ретроспективное исследование эффективности пероральной терапии циклоспорином А в сочетании с предшествующей фульгурацией поражений у пациентов с рефрактерным течением заболевания показало выраженное и устойчивое (медиана наблюдения 27 месяцев) снижение боли (с 8/10 до 0/10 по шкале), частоты мочеиспускания (с 20,8 до 9,5 эпизода в сутки) и никтурии (с 7,6 до 2,3 эпизода за ночь), при этом субъективное улучшение отметили 90% пациентов, включая четырёх, посчитавших себя полностью излеченными (пилотное исследование циклоспорина А после фульгурации, 2022).

Ограничения и альтернативы

Несмотря на выраженную эффективность, фульгурация и другие методы абляции гуннеровских поражений (лазерная коагуляция, резекция) считаются достаточно инвазивными и болезненными процедурами, требующими общей анестезии и сопряжёнными с риском хирургических осложнений; при повторных вмешательствах накопление фиброзной ткани в стенке мочевого пузыря теоретически может снижать его функциональную ёмкость (LiRIS clinical trial protocol). В качестве альтернативы или дополнения к прижиганию исследуются подслизистые инъекции кортикостероида (триамцинолона) непосредственно в гуннеровское поражение: ретроспективный анализ 100 пациентов, получивших инъекции триамцинолона в поражение на фоне гидродистензии, показал статистически значимое уменьшение частоты мочеиспускания (с 11,7 до 9,1 эпизода в сутки) и никтурии (с 3 до 1,6 эпизода за ночь), хотя снижение боли через 12 недель не достигло статистической значимости (Kenalog Injection study, 2017).

Лечение пациентов без гуннеровских поражений

Для пациентов без гуннеровских поражений (то есть большинства пациентов с СБМП/ИЦ) фульгурация не показана, а лечение строится по принятому AUA ступенчатому алгоритму: от консервативных и поведенческих мер (обучение пациента, модификация образа жизни, физиотерапия тазового дна) — к пероральным и внутрипузырным препаратам (амитриптилин, гидроксизин, пентозанполисульфат, силодозин, внутрипузырные инстилляции) — и далее, при рефрактерном течении, к более инвазивным вмешательствам, включая нейромодуляцию (Chen, Vasavada, Moore, 2025). Подробный обзор консервативных и медикаментозных методов лечения СБМП/ИЦ, а также синдромов, тесно связанных с ним (пудендальная невралгия, миофасциальная боль тазового дна), приведён в других статьях этой серии.

Заключение

Синдром болезненного мочевого пузыря/интерстициальный цистит — гетерогенное заболевание, внутри которого чётко выделяется клинически и патологически обособленный подтип с гуннеровскими поражениями стенки мочевого пузыря. В отличие от большинства других форм СБМП/ИЦ, для этого подтипа существует прицельный, хорошо изученный и убедительно подтверждённый метод лечения — эндоскопическая фульгурация поражения, способная быстро и на длительный срок купировать тазовую боль у значительной доли пациентов, причём наиболее крупное и длительное на сегодняшний день исследование показывает, что почти трети пациентов достаточно единственной процедуры на годы наблюдения. Это делает своевременную цистоскопию с гидродистензией и прицельный поиск гуннеровских поражений одним из наиболее важных диагностических шагов при обследовании пациента с хронической болью в области мочевого пузыря — поскольку именно от результата этого обследования зависит, получит ли пациент доступ к одному из самых эффективных из известных сегодня методов лечения этого заболевания.

Список источников

1. Metts J.F. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/painful bladder syndrome. 2010. — PMID 20491565
2. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. AUA Guideline. 2022. — PMID 35536143 / Guideline Central Summary
3. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. 2015. — Journal of Urology
4. Akiyama Y., Hanno P. Biomarkers in Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. 2021. — PMID 34943475
5. Akiyama Y., Nomiya A. et al. Hunner lesion versus non-Hunner lesion IC/BPS. 2019. — PMID 31144757
6. Ueda M., Sengiku A., Kono J. et al. Low bladder capacity as predictor of IC with Hunner's lesion in refractory CPPS. 2019. — PMID 31144759
7. A Safety and Efficacy Study of LiRIS® in Females With IC With Hunner's Lesions. Clinical trial protocol. — ClinicalTrials.gov
8. Hillelsohn J.H., Rais-Bahrami S., Friedlander J.I. et al. Fulguration for Hunner Ulcers: Long-Term Clinical Outcomes. J Urol. 2012. — Journal of Urology
9. Ryu J., Pak S., Song M. et al. Elimination of Hunner's Ulcers by Fulguration in Patients With Interstitial Cystitis. Korean J Urol. 2013. — Full text
10. Jeong et al. Transurethral Fulguration of Hunner Lesion Was Effective for Primary Management of Pelvic Pain in IC. Neurourol Urodyn. 2025. — PMC12164247
11. Kenalog Injection into Hunner's Lesions as a Treatment for IC/BPS. 2017. — PMC5582432
12. A pilot study on oral cyclosporine A in association with fulguration for IC with Hunner's lesions. 2022. — Wiley
13. Chen A., Vasavada S., Moore C. Global Consensus on IC/BPS: An Update on Therapeutic Treatments. 2025. — PMID 40783827
14. Interstitial Cystitis: a phenotype and rare variant exome sequencing study. 2025. — medRxiv
15. Mendelian Disorders in an Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome Cohort. — PMC10000272
16. Variability in the Diagnosis and Treatment of IC/BPS: Internet Survey. 2022. — PMC12324900

Материал подготовлен на основе рецензируемых публикаций из базы данных PubMed/PMC и предназначен для общеобразовательных целей. Он не заменяет консультацию врача. Диагностику (включая цистоскопию с гидродистензией) и лечение синдрома болезненного мочевого пузыря/интерстициального цистита, в том числе решение о проведении фульгурации гуннеровских поражений, должен принимать уролог после очного обследования.