Миофасциальный болевой синдром таза (миалгия напряжения тазового дна)

Миофасциальный болевой синдром таза (МФБСТ, myofascial pelvic pain, MFPP) — одна из наиболее частых, но при этом наиболее недооценённых причин хронической тазовой боли. По оценкам, дисфункция мышц тазового дна обнаруживается у 50–90% пациентов с хронической тазовой болью (Till, As-Sanie, Schrepf, JAMA, 2022), а по другим данным — мышечная патология присутствует вплоть до 85% женщин с этим диагнозом (Kapurubandara et al., 2022). При этом рутинный скрининг на миофасциальную боль тазового дна врачами разных специальностей проводится редко, из-за чего это состояние остаётся, по выражению авторов одного из обзоров, «забытым игроком» в структуре хронической тазовой боли (Bradley, Rahn, Chen, 2024).

Что это такое

Миофасциальная боль тазового дна характеризуется наличием триггерных точек — локализованных, пальпируемых, гиперраздражимых узелков в пределах тугого тяжа мышечного волокна, стимуляция которых вызывает локальную и/или отражённую боль (Bron, Dommerholt, 2011). Триггерные точки делятся на активные (спонтанно болезненные и воспроизводящие привычную для пациента боль) и латентные (болезненные только при механической стимуляции). У пациентов с тазовой болью триггерные точки чаще всего обнаруживаются в мышце, поднимающей задний проход (levator ani), внутренней запирательной мышце (obturator internus), а также в грушевидной и приводящих мышцах бедра; отражённая боль от этих точек нередко проецируется в промежность, влагалище, уретру, прямую кишку и низ живота, что создаёт значительные диагностические трудности и приводит к путанице с гинекологическими, урологическими и гастроэнтерологическими заболеваниями (Spitznagle, Robinson, 2014).

Термин «миалгия напряжения тазового дна» (tension myalgia of the pelvic floor), предложенный ещё в 1977 году, отражает исторически первое описание этого феномена как хронического спазма и напряжения мышц тазового дна (Sinaki, Merritt, Stilwell, 1977, цит. по Doggweiler-Wiygul, 2007).

Патофизиология

Современная модель формирования триггерных точек — так называемая интегративная гипотеза — связывает их появление с чрезмерным высвобождением ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, что вызывает устойчивое локальное сокращение саркомеров, локальную ишемию тканей и последующий выброс медиаторов воспаления и боли — субстанции P, кальцитонин-ген-родственного пептида и глутамата (Bron, Dommerholt, 2011; Kapurubandara et al., 2022). Эти нейропептиды запускают каскад сенситизации ноцицепторов, а активные триггерные точки способны участвовать в переходе локализованной боли в генерализованную — через усиление центральной сенситизации, ослабление нисходящего торможения боли и нарушение моторного контроля.

Мышцы тазового дна особенно предрасположены к развитию миофасциальной боли из-за уникальных функциональных требований к ним: они должны одновременно обеспечивать постоянное тоническое напряжение для удержания органов малого таза и быстро сокращаться и расслабляться при мочеиспускании, дефекации и половом акте (Prather, 2014). Хроническое перенапряжение этих мышц может быть первичным феноменом (например, вследствие привычки «сдерживания», тревожности, посадки за компьютером, спортивных нагрузок) либо вторичным — защитным мышечным спазмом в ответ на любой другой источник боли в тазу (эндометриоз, интерстициальный цистит, послеоперационный рубец, инфекцию). В обоих случаях со временем формируется порочный круг «боль → мышечный спазм → ишемия → усиление боли», который сам по себе поддерживает симптоматику вне зависимости от первоначальной причины.

Симптомы

• Тупая, ноющая, давящая или жгучая боль в области таза, промежности, влагалища или прямой кишки
• Боль, усиливающаяся при длительном сидении, половом акте (диспареуния), дефекации или мочеиспускании
• Отражённая боль в нижней части живота, паху, внутренней поверхности бёдер, копчике
• Ощущение инородного тела или давления во влагалище/прямой кишке
• Спастические, некоординированные сокращения мышц тазового дна — вплоть до невозможности их произвольного расслабления при попытке помочиться или опорожнить кишечник (Pastore, Katzman, 2012)
• Сопутствующие симптомы со стороны мочевого пузыря (учащённое мочеиспускание, ургентность) даже при отсутствии органической патологии мочевыводящих путей

Диагностика

Диагностика МФБСТ носит преимущественно клинический характер и основывается на пальпаторном исследовании мышц тазового дна.

Стандартизированное обследование

Систематический обзор 55 исследований, посвящённых методике осмотра, показал значительную вариабельность используемых техник, однако выработал консенсусные рекомендации: трансвагинальная пальпация одним пальцем мышцы, поднимающей задний проход, и внутренней запирательной мышцы с оценкой боли по шкале, предъявляемой пациентке (Meister et al., 2018). Авторы подчёркивают, что, учитывая доказанную роль миофасциальной боли тазового дна в развитии хронической тазовой боли и её связь с симптомами со стороны нижних мочевых путей, врачи должны быть специально обучены её выявлению.

Отсутствие валидированного лабораторного теста

Отдельный систематический обзор, проанализировавший более 26 000 публикаций, не выявил ни одного диагностического теста, превосходящего по точности стандартизированную вагинальную пальпацию мышц тазового дна в качестве референсного метода — из альтернатив изучался лишь опросник центральной сенситизации, показавший низкую чувствительность (34,8%) при относительно высокой специфичности (84,9%) (Kapurubandara et al., 2022). Иными словами, ручное обследование остаётся основным и по сути незаменимым методом диагностики.

«Часовая» методика

Одна из практических техник осмотра — так называемая «around-the-clock»-пальпация, при которой мышцы тазового дна последовательно пальпируются по условному циферблату часов через промежность или трансвагинально/трансректально, что позволяет систематически картировать зоны болезненности и триггерные точки (Pastore, Katzman, 2012).

Лечение

Основной принцип ведения пациентов с МФБСТ — мультимодальный и мультидисциплинарный подход, поскольку эта причина тазовой боли редко устраняется одним изолированным методом (Bradley, Rahn, Chen, 2024).

Физиотерапия тазового дна как терапия первой линии

Мануальная миофасциальная физиотерапия тазового дна (release-техники, техника Тиле, работа с триггерными точками, биологическая обратная связь и электростимуляция) остаётся терапией первой линии (Pastore, Katzman, 2012; Bradley, Rahn, Chen, 2024). При этом методология и стандартизация таких вмешательств пока остаются недостаточными: авторы протокола крупного нидерландского РКИ прямо указывают, что, хотя литература по физиотерапии тазового дна демонстрирует определённый положительный эффект, высококачественных доказательств её эффективности из-за методологических проблем и отсутствия единых определений СХТБ по-прежнему недостаточно (van Reijn-Baggen et al., протокол исследования, 2023).

Внутренний массажёр для триггерных точек (myofascial trigger point wand) в сочетании с методикой парадоксального расслабления показал клинически значимое снижение потребления медикаментов и уменьшение выраженности симптомов у пациентов с рефрактерным СХТБ по данным протокола из 6-дневного обучающего курса с 6-месячным наблюдением (Anderson, Harvey, Wise et al., 2015). Важно, что улучшение при таком мультимодальном протоколе оказалось сопоставимым у мужчин и женщин.

Ботулинотерапия мышц тазового дна

Инъекции ботулинического токсина типа А (БТА) — один из наиболее изученных и активно развивающихся методов терапии второй линии у пациентов, не ответивших на физиотерапию.

Механизм действия

БТА блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, вызывая локальную, частичную и обратимую химическую денервацию мышцы, что приводит к её временному расслаблению (van Reijn-Baggen et al., 2025). Помимо миорелаксирующего эффекта, БТА подавляет выброс провоспалительных медиаторов и периферических нейротрансмиттеров из сенсорных нервных окончаний, которые участвуют в механизмах периферической и центральной сенситизации при хронической миофасциальной боли (Kim, 2018). Теоретически это позволяет разорвать порочный круг «боль — мышечное сокращение — усиление боли», характерный для миофасциального синдрома тазового дна.

Доказательная база

• Систематический обзор и метаанализ (PROSPERO CRD42018105204) обобщил имеющиеся данные по применению БТА в мышцах тазового дна у женщин с хронической тазовой болью: при долгосрочном наблюдении (24–26 недель) было выявлено статистически значимое улучшение на 15 пунктов по визуальной аналоговой шкале боли (95% ДИ 8,8–21,5) для немесячной тазовой боли и на 13 пунктов (95% ДИ 2,1–24,0) для диспареунии, а также значимое улучшение тонуса мышц тазового дна в покое и качества жизни (Kapurubandara et al., 2022).
• Наиболее весомые современные данные получены в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 2020–2023 годов, проведённом в 4 клиниках Нидерландов у 94 женщин с хронической тазовой болью и повышенным тонусом мышц тазового дна, ранее не ответивших на физиотерапию: пациентки получали 100 ЕД БТА или плацебо-инъекции в сочетании с последующими сеансами физиотерапии тазового дна (van Reijn-Baggen et al., 2025).
• Ретроспективное исследование 48 женщин с рефрактерным МФБСТ, получавших инъекции БТА (50–200 ЕД) в триггерные точки тазового дна, показало улучшение симптомов у 74% пациенток (34 из 46, прошедших контрольный осмотр), при этом ни у одной пациентки не было отмечено ухудшения (Adelowo, Hacker, Shapiro et al., 2013).
• Проспективное пилотное исследование с электромиографическим контролем инъекций БТА показало улучшение боли, диспареунии и качества жизни на протяжении до 6 месяцев после введения (Fouad et al., 2017).

Ключевое практическое преимущество БТА перед обычными инъекциями анестетика в триггерные точки — длительность эффекта: если анестетик действует часы или дни, требуя повторных процедур по несколько раз в неделю, то однократная инъекция ботулотоксина сохраняет расслабляющий эффект на протяжении месяцев за счёт обратимой химической денервации мышцы (Kim, 2018; van Reijn-Baggen et al., 2025).

При этом часть сравнительных исследований (в том числе многоцентровое французское РКИ «Myotox» и ряд более ранних работ) не выявила статистически значимого превосходства БТА над инъекциями одного лишь анестетика по итоговым баллам общего улучшения — хотя обе методики в этих исследованиях приводили к уменьшению боли (Multicentre Myotox trial, 2020; систематический обзор и метарегрессия, 2019). Это не отменяет собственной эффективности ботулинотерапии — речь идёт о выборе оптимального компаратора и протокола дозирования, а не об отсутствии эффекта как такового.

Практические аспекты

Инъекции БТА могут выполняться трансвагинально в зоны спазма, как с ЭМГ-навигацией, так и без неё, обычно в дозах от 50 до 200 ЕД, распределяемых по нескольким триггерным точкам (Fouad et al., 2017; Adelowo et al., 2013). Среди описанных побочных эффектов — кровоточивость в месте инъекции, гриппоподобные симптомы, временное недержание мочи или газов, запор. В качестве адъювантной терапии после инъекций БТА рассматривается вагинальная транскутанная электронейростимуляция, хотя рандомизированных исследований по этой комбинации пока недостаточно.

В сумме имеющиеся данные — плацебо-контролируемое РКИ, ретроспективные серии и метаанализ с конкретными значимыми сдвигами по ВАШ — говорят в пользу БТА как эффективного и достаточно безопасного метода второй линии у пациентов с доказанным повышенным тонусом мышц тазового дна, рефрактерным к физиотерапии, с практическим преимуществом в виде длительного (многомесячного) эффекта от однократной процедуры (Kapurubandara et al., 2022; van Reijn-Baggen et al., 2025).

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (УВТ)

УВТ (ESWT) — один из активно исследуемых аппаратных методов, применяемых прежде всего при хроническом простатите/СХТБ у мужчин, но всё чаще изучаемый и в более широком контексте миофасциальной тазовой боли.

Механизм действия

Предполагается, что низкоинтенсивные ударные волны через процесс механотрансдукции преобразуются в биохимические сигналы, гиперстимулирующие ноцицепторы и прерывающие сформировавшиеся патологические болевые импульсы — своего рода «перепрограммирование» болевой памяти нервной системы (Li et al., обзор, 2020). Дополнительно образование и схлопывание кавитационных пузырьков создаёт вторичные микроструйные волны, которые усиливают локальную микроциркуляцию, уменьшают боль и стимулируют заживление тканей.

Доказательная база

• Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование (40 пациентов с СХТБ, еженедельные сеансы УВТ на протяжении 4 недель против ложной процедуры) показало значимое снижение боли по визуальной аналоговой шкале и суммарного балла NIH-CPSI в группе активного лечения к 2, 3 и 12-й неделям наблюдения, а также улучшение мочевых симптомов и качества жизни (Zimmermann, Cumpanas et al., 2013).
• Систематический обзор и метаанализ низкоинтенсивной УВТ при хроническом простатите/СХТБ обобщил результаты нескольких рандомизированных исследований в пользу клинически значимого улучшения симптомов (Yuan et al., 2019).
• Более поздний систематический обзор с метаанализом подтвердил, что УВТ эффективна в лечении СХТБ, однако авторы отмечают неоднородность протоколов лечения (частота, энергия, число сеансов) между исследованиями (систематический обзор, 2024).
• Продолжается набор в рандомизированное исследование, напрямую сравнивающее эффективность УВТ и техники миофасциального релиза при хроническом простатите/СХТБ, что отражает интерес к сопоставлению аппаратных и мануальных методов терапии (Huang et al., протокол исследования, 2023).

Таким образом, УВТ можно рассматривать как безопасный неинвазивный аппаратный метод с накапливающейся, хотя пока не окончательно устоявшейся по протоколам, доказательной базой — прежде всего у мужчин с хроническим простатитом/СХТБ, но потенциально применимый и шире в структуре мультимодальной терапии миофасциальной тазовой боли.

Другие аппаратные и инструментальные методы

• Биологическая обратная связь (ЭМГ-биофидбек). Метод обучает пациента осознанному контролю за тонусом мышц тазового дна в реальном времени, что особенно полезно при парадоксальном сокращении мышц (диссинергии) во время попытки их расслабления. Биофидбек часто используется в сочетании с мануальной физиотерапией и признан одним из практических компонентов стандартного протокола лечения (Pastore, Katzman, 2012).
• Электростимуляция и транскутанная электронейростимуляция (ТЭНС). Применяется как самостоятельно, так и в качестве адъюванта после инъекций в триггерные точки для дополнительного расслабления спазмированной мускулатуры леватора, хотя качественных рандомизированных исследований по этому подходу пока недостаточно (Fouad et al., 2017; Pastore, Katzman, 2012).
• Внутренний триггерный массажёр (trigger point wand). Инструмент для самостоятельного или контролируемого домашнего миофасциального релиза, показавший в клинических протоколах снижение потребности в медикаментах у пациентов с рефрактерным СХТБ (Anderson et al., 2015).
• Инъекции в триггерные точки с местным анестетиком — более простая и доступная альтернатива БТА, показывающая сопоставимую с ним эффективность в ряде сравнительных исследований и часто используемая как первый шаг инвазивной терапии до перехода к ботулинотерапии (Fouad et al., 2017; Multicentre Myotox trial, 2020).

Психологический и поведенческий компонент

Поскольку психологический стресс способен вызывать патологическую электромиографическую активность мышц тазового дна и провоцировать формирование триггерных точек, в комплексную терапию МФБСТ целесообразно включать когнитивно-поведенческую терапию, техники релаксации и работу с тревожностью — это касается как мужчин с СХТБ, так и женщин с миофасциальной тазовой болью (Li et al., 2020).

Заключение

Миофасциальный болевой синдром таза — распространённая, но систематически недооцениваемая причина хронической тазовой боли, в основе которой лежат триггерные точки мышц тазового дна и порочный круг мышечного спазма, локальной ишемии и сенситизации нервной системы. Диагностика по-прежнему опирается прежде всего на грамотную пальпацию мышц тазового дна — ни один инструментальный метод пока не превосходит по точности физикальное обследование. В лечении первой линией остаётся специализированная физиотерапия тазового дна, а при её недостаточной эффективности рассматриваются инъекции в триггерные точки, ботулинотерапия и аппаратные методы, включая ударно-волновую терапию и электростимуляцию. Наиболее устойчивые результаты, судя по имеющимся данным, достигаются при сочетании нескольких методов в рамках мультидисциплинарного подхода, а не при использовании любого из них изолированно.

Список источников

1. Till S.R., As-Sanie S., Schrepf A. Chronic Pelvic Pain in Women: A Review. JAMA. 2022. — PMID 34128995
2. Meister M.R., Shivakumar N., Sutcliffe S. et al. Physical examination techniques for the assessment of pelvic floor myofascial pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2018. — PMID 29959930
3. Prather H. Myofascial pelvic pain. 2014. — PMID 25155122
4. Bradley M., Rahn D., Chen A. Myofascial pelvic pain: the forgotten player in chronic pelvic pain. 2024. — PMID 38837702
5. Kapurubandara S.C., Lowes B., Sansom-Daly U.M., Deans R., Abbott J.A. A systematic review of diagnostic tests to detect pelvic floor myofascial pain. 2022. — PMC9569307
6. Bron C., Dommerholt J.D. Myofascial trigger points: spontaneous electrical activity and its consequences for pain induction and propagation. 2011. — PMC3070691
7. Pastore E.A., Katzman W.B. Recognizing Myofascial Pelvic Pain in the Female Patient with Chronic Pelvic Pain. 2012. — PMC3492521
8. Doggweiler-Wiygul R. Myofascial dysfunction associated with chronic pelvic floor pain. Curr Pain Headache Rep. 2007. — Springer
9. Adelowo A., Hacker M.R., Shapiro A., Modest A.M., Elkadry E. Botulinum toxin type A (BOTOX) for refractory myofascial pelvic pain. 2013. — PMID 32696187
10. Dessie S.G. et al. Систематический обзор и метарегрессия, 2019. — ScienceDirect
11. Multicentre randomized double-blind "Myotox" trial. 2020. — ScienceDirect
12. van Reijn-Baggen D.A. et al. The Efficacy of Botulinum Toxin A Injection in Pelvic Floor Muscles in Chronic Pelvic Pain Patients: A Double-Blinded Randomised Controlled Trial. 2025. — PMC11704059
13. van Reijn-Baggen et al. Study protocol for RCT. 2023. — PMC10335469
14. Kim S.H. Safety and Efficacy of PrabotulinumtoxinA Injection for Myofascial Pain Syndrome. 2018. — PMC6162536
15. Fouad L.S. et al. Trigger Point Injections for Pelvic Floor Myofascial Spasm. 2017. — SAGE Journals
16. Anderson R.U. et al. Chronic pelvic pain syndrome: reduction of medication use after pelvic floor physical therapy. 2015. — PMID 25708131
17. Zimmermann R., Cumpanas A. et al. Efficacy of extracorporeal shock wave therapy for chronic pelvic pain syndrome. 2013. — PMID 24000311
18. Yuan P., Ma D., Zhang Y. et al. Efficacy of low-intensity ESWT for chronic prostatitis/CPPS: systematic review and meta-analysis. 2019. — PMID 31037757
19. Extracorporeal shockwave therapy for CPPS: Systematic review and meta-analyses. 2024. — PMID 38847290
20. Li Y. et al. Low-intensity extracorporeal shock wave therapy for III B chronic pelvic pain syndrome. Transl Androl Urol. 2020. — Full text
21. Huang N. et al. Comparing ESWT and myofascial release therapy in CPPS: study protocol for RCT. Trials. 2023. — PMC10583345

Материал подготовлен на основе рецензируемых публикаций из базы данных PubMed/PMC и предназначен для общеобразовательных целей. Он не заменяет консультацию врача. Диагностику и лечение миофасциального болевого синдрома таза, включая инъекции ботулотоксина и аппаратные методы, должен проводить квалифицированный специалист (уролог, гинеколог, специалист по тазовому дну) после очного осмотра.