Синдром хронической тазовой боли (СХТБ)

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) — одна из самых недооценённых проблем современной медицины. По данным систематических обзоров, хроническая тазовая боль встречается примерно у 26% женщин в мире, приводит к 40% диагностических лапароскопий и 12% гистерэктомий в США ежегодно, хотя в 80% случаев её причина изначально не является гинекологической (Till, As-Sanie, Schrepf, JAMA, 2022). Около 60% женщин с этим состоянием так и не получают точного диагноза, а 20% вообще не проходят обследования, направленного на поиск причины боли (Malde et al., 2024). Несмотря на это, тема остаётся во многом табуированной, что дополнительно откладывает обращение за помощью (Malde et al., 2024).

Что такое СХТБ

Европейская ассоциация урологов (EAU) определяет хроническую тазовую боль как персистирующую боль в структурах таза длительностью не менее 6 месяцев, которая часто сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными последствиями, а также симптомами со стороны нижних мочевых путей, кишечника, мышц тазового дна или репродуктивной системы (Malde et al., 2024).

Важно понимать, что СХТБ — это не единое заболевание, а зонтичный термин, объединяющий целую группу состояний. Международное общество по контролю за мочеиспусканием (International Continence Society) и другие профессиональные сообщества выделяют так называемые синдромы хронической первичной тазовой боли (chronic primary pelvic pain syndromes) — состояния без явной органической причины, включая синдром болезненного мочевого пузыря, вульводинию, генито-тазовый болевой синдром/синдром боли при проникновении, синдром мышцы, поднимающей задний проход, прокталгию, миофасциальный синдром, пудендальную невралгию и кокцигодинию (Siqueira-Campos et al., 2024). У мужчин наиболее частым вариантом СХТБ является хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (категория III по классификации NIH), на долю которого приходится подавляющее большинство случаев простатита у мужчин трудоспособного возраста (Franco et al., 2016).

Ряд исследователей рассматривают СХТБ как частный случай синдромов центральной сенситизации — состояний, при которых нервная система приобретает патологически повышенную чувствительность к болевым и неболевым стимулам, что роднит тазовую боль с фибромиалгией и другими хроническими болевыми расстройствами (Berger, Clin J Pain, 2004).

Симптомы

Боль

Ведущий симптом СХТБ — боль в области таза, промежности и наружных половых органов, которая может быть постоянной или периодической, тупой ноющей или острой приступообразной, жгучей или простреливающей. У пациентов с пудендальной невралгией характерным признаком считается усиление боли при сидении в течение дня и её уменьшение в положении стоя или лёжа (Pérez-López, Hita-Contreras, 2014).

Урологические и кишечные симптомы

К СХТБ часто присоединяются дискомфорт при мочеиспускании, учащённые позывы, никтурия и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря — эти симптомы особенно характерны для синдрома болезненного мочевого пузыря/интерстициального цистита, при котором тазовая боль сочетается с ирритативной симптоматикой со стороны мочевого пузыря (Metts, 2010).

Сексуальная дисфункция

У мужчин с хроническим простатитом/СХТБ систематический обзор с метаанализом, включивший данные с 2000 по 2025 год, показал высокую распространённость сексуальных нарушений — эректильной дисфункции, преждевременной эякуляции, снижения либидо и болезненной эякуляции (Alshahrani et al., Medicina, 2025). У женщин частыми спутниками СХТБ являются диспареуния, снижение либидо и трудности с достижением оргазма.

Психологический компонент

СХТБ тесно связана с депрессией, тревогой, нарушениями сна и снижением качества жизни; эти факторы образуют порочный круг, взаимно усиливая друг друга. Обзор JAMA отмечает, что хроническая тазовая боль часто сочетается с непелвическими болевыми синдромами (фибромиалгия, мигрень) и такими коморбидностями, как нарушения сна, настроения и когнитивные расстройства — все они вносят вклад в тяжесть боли и степень инвалидизации (Till, As-Sanie, Schrepf, 2022).

Причины и механизмы развития

СХТБ — мультифакторное состояние, в развитии которого участвует несколько взаимосвязанных механизмов.

Нейропатические причины

Одной из наиболее значимых и часто пропускаемых причин СХТБ является пудендальная невралгия — нейропатическая боль, возникающая вследствие компрессии или повреждения полового нерва. Она может быть связана с родами, тазовыми операциями, интенсивной ездой на велосипеде, аномалиями крестцово-подвздошного сочленения или возрастными изменениями (Pérez-López, Hita-Contreras, 2014). Поскольку половой нерв является смешанным (сенсорным, моторным и вегетативным), его повреждение может нарушать функцию мочевого пузыря, кишечника и половой сферы одновременно (Kaur, Leslie, Singh, StatPearls, 2026).

Проблема пудендальной невралгии заключается в её систематической гиподиагностике: как правило, диагноз ставится лишь спустя годы болевых симптомов и множества безуспешных обследований и вмешательств, а задержка правильного лечения ведёт к тяжёлым психологическим последствиям, включая депрессию и, в отдельных задокументированных случаях, суициды (Kaur, Leslie, Singh, StatPearls, 2026). При этом при правильном ведении возможен долгосрочный контроль симптомов, а в ряде случаев — полное избавление от боли спустя годы после лечения (Kaur, Leslie, Singh, StatPearls, 2026).

Мышечные нарушения

Дисфункция мышц тазового дна и связанная с ней миалгия — один из самых распространённых факторов, вносящих вклад в хроническую тазовую боль: по разным оценкам, костно-мышечная патология обнаруживается у 50–90% пациентов с СХТБ (Till, As-Sanie, Schrepf, 2022). Повышенный тонус мышц тазового дна, миофасциальные триггерные точки и мышечная дискоординация могут как быть первичной причиной боли, так и развиваться вторично, в ответ на другой источник боли, замыкая порочный круг.

Урологические причины

Синдром болезненного мочевого пузыря / интерстициальный цистит — хроническое состояние, при котором тазовая боль сочетается с ирритативными симптомами мочевого пузыря. Его этиология, по всей видимости, многофакторна и может включать дефект уротелия, нейрогенную гиперактивацию и активацию тучных клеток (Metts, 2010). Симптомы этого синдрома нередко перекрываются с эндометриозом, рецидивирующей инфекцией мочевых путей, гиперактивным мочевым пузырём и вульводинией, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику (Metts, 2010).

У мужчин ведущей урологической причиной остаётся хронический простатит/СХТБ (категория III по NIH) — гетерогенный синдром, для которого не существует единой терапии с доказательствами первого уровня, что требует индивидуального «фенотипирования» пациента перед выбором лечения (Franco et al., 2016).

Психосоциальные факторы и центральная сенситизация

Современные концепции рассматривают СХТБ как результат взаимодействия между психологическими факторами и дисфункцией иммунной, нервной и эндокринной систем (Grinberg et al., 2020). По сути, СХТБ нередко сочетает анатомическую дисфункцию мышц тазового дна с нарушением восприятия боли, связанным с психологическими и когнитивными факторами (Grinberg et al., 2020). Хронический стресс, тревожные расстройства, депрессия и катастрофизация боли не просто сопутствуют СХТБ — они способны непосредственно поддерживать и усиливать болевой синдром через механизмы центральной сенситизации.

Диагностика

Поскольку СХТБ — диагноз, часто устанавливаемый путём исключения органической патологии, обследование должно быть системным и поэтапным.

Сбор анамнеза и физикальное обследование. Детальный опрос о характере, локализации и динамике боли, провоцирующих и облегчающих факторах остаётся основой диагностики. Обязательным элементом является пальпаторная оценка мышц тазового дна на предмет тонуса, болезненности и триггерных точек.

Диагностика пудендальной невралгии. Золотым стандартом клинической диагностики служат Нантские критерии (Nantes criteria) — набор клинических признаков, позволяющих заподозрить компрессию полового нерва без обязательного использования сложной аппаратной диагностики (Pérez-López, Hita-Contreras, 2014; Kaur, Leslie, Singh, 2026). Систематический обзор 2025 года, проанализировавший 35 из 475 найденных в PubMed публикаций, подтверждает, что диагностика пудендальной невралгии в первую очередь клиническая, при этом визуализация (МРТ, МР-нейрография) и нейрофизиологические тесты (количественное сенсорное тестирование) играют лишь вспомогательную роль (Conic, Kaur, Kohan, 2025). Диагностические блокады полового нерва при этом обладают не только диагностической, но и терапевтической ценностью — по данным того же обзора, ответ на блокаду наблюдается вплоть до 94% случаев (Conic, Kaur, Kohan, 2025).

Диагностика интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря. Согласно рекомендациям Американской урологической ассоциации (AUA), диагностика строится на основании характерных симптомов боли и ирритативной дисфункции мочевого пузыря после исключения других заболеваний со схожей картиной (AUA Guideline, 2015). Цистоскопия с гидродистензией может использоваться и как диагностический, и как лечебный метод (Malde, Palmisani, Al-Kaisy, Sahai, 2018).

Инструментальные и лабораторные методы — УЗИ и МРТ органов малого таза, уродинамическое исследование, анализы мочи и на инфекции, передаваемые половым путём — применяются целенаправленно, исходя из клинической картины, а не в виде единого универсального протокола, поскольку избыточное количество вмешательств и обследований само по себе является одной из проблем ведения пациентов с СХТБ.

Лечение

Ключевой вывод, который делают практически все современные обзоры: единой терапии с высоким уровнем доказательности для СХТБ не существует, а лечение должно быть мультидисциплинарным и индивидуализированным (Franco et al., 2016; Malde et al., 2024).

Медикаментозная терапия

Метаанализ, обновлённый в 2025 году и включивший рандомизированные контролируемые исследования пациентов с хроническим простатитом/СХТБ, показал, что наиболее стабильный эффект в снижении симптомов (по шкале NIH-CPSI) демонстрируют альфа-адреноблокаторы, за ними следуют средства традиционной китайской медицины и анальгетики, тогда как антибиотики и растительные экстракты дают противоречивые или незначимые результаты; при этом уровень достоверности доказательств для всех групп препаратов оценён как низкий (Alshahrani et al., 2025).

Более ранний метаанализ 2006 года, объединивший 9 исследований и 734 пациента, показал, что альфа-адреноблокаторы дают значимое снижение суммарного балла NIH-CPSI и индекса I-PSS только при длительности лечения более 3 месяцев, но не показали самостоятельного эффекта в отношении собственно болевого компонента синдрома (Yang, Liu, Xu, 2006). Сетевой метаанализ 2016 года, объединивший 12 исследований (1203 участника), подтвердил превосходство альфа-блокаторов, антибиотиков и электроакупунктуры над плацебо, при этом наименьшая частота побочных эффектов была зафиксирована именно у акупунктуры (5,4%) по сравнению с плацебо (17,1%), альфа-блокаторами (24,9%) и антибиотиками (31%) (Qin et al., Scientific Reports, 2016).

Для лечения интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря спектр используемых препаратов включает пентозанполисульфат, амитриптилин, гидроксизин и силодозин (Chen, Vasavada, Moore, 2025). Антиконвульсанты (габапентин, прегабалин) и трициклические антидепрессанты (амитриптилин) традиционно применяются при выраженном нейропатическом компоненте боли.

Физиотерапия мышц тазового дна

Физиотерапия тазового дна имеет одну из наиболее сильных доказательных баз среди немедикаментозных методов. Многоцентровое рандомизированное исследование, проведённое в 11 клинических центрах Северной Америки, показало, что миофасциальная физиотерапия тазового дна превосходит общий терапевтический массаж у женщин с впервые выявленным синдромом болезненного мочевого пузыря и болезненностью мышц тазового дна (FitzGerald et al., 2012).

Отдельного внимания заслуживает рандомизированное двойное слепое исследование 2024–2025 годов (94 женщины, 4 клиники Нидерландов), сравнившее инъекции ботулотоксина А в мышцы тазового дна с плацебо на фоне стандартной физиотерапии тазового дна у женщин с хронической тазовой болью и повышенным тонусом мышц, ранее не ответивших на физиотерапию отдельно (van Reijn-Baggen et al., 2025).

Психологические методы

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — метод с наиболее прочной доказательной базой среди психологических интервенций при хронической боли в целом: КПТ воздействует на дезадаптивные убеждения и модели поведения, связанные с болью, и обучает пациента навыкам самостоятельного управления симптомами (Sator-Katzenschlager et al., Journal of Urology). Именно вопросу эффективности домашней, малоинтенсивной КПТ при синдромах уро-тазовой хронической боли (UCPPS) посвящено крупное исследование Национальных институтов здоровья США EPPIC (Easing Pelvic Pain Interventions Clinical Research Program), сравнивающее КПТ со стандартными рекомендациями по самопомощи согласно руководствам AUA (Journal of Urology, 2024).

Интервенционные методы

При рефрактерной пудендальной невралгии лечение выстраивается по ступенчатому принципу: от консервативных мер и физиотерапии — к диагностическим и лечебным блокадам нерва — и далее, при неэффективности, к нейромодуляции или хирургической декомпрессии нерва (Conic, Kaur, Kohan, 2025). Авторы систематического обзора подчёркивают, что консервативные меры и блокады оказываются достаточными для большинства пациентов, тогда как методы стимуляции и декомпрессионная хирургия должны резервироваться для действительно рефрактерных случаев (Conic, Kaur, Kohan, 2025).

Для лечения интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря спектр методов расширяется от консервативных и когнитивных стратегий, диетических рекомендаций и тренировки мочевого пузыря до внутрипузырных инстилляций и нейромодуляции при более тяжёлых или рефрактерных формах заболевания (Chen, Vasavada, Moore, 2025).

Общий принцип: мультидисциплинарность

Все крупные современные обзоры сходятся в одном: ведение СХТБ требует мультидисциплинарного подхода, сочетающего медикаментозную терапию, физиотерапию тазового дна, психологическую поддержку и, при необходимости, интервенционные методы, поскольку ни одна изолированная стратегия не является универсально эффективной (Malde et al., 2024; Franco et al., 2016).

Заключение

Синдром хронической тазовой боли остаётся одним из наиболее сложных для диагностики и лечения состояний в урологии, гинекологии и неврологии — не из-за отсутствия методов помощи, а из-за многофакторной природы боли и системной гиподиагностики (особенно в случае пудендальной невралгии). Современная доказательная медицина предлагает целый спектр эффективных, хотя и не универсальных, вмешательств — от физиотерапии тазового дна и альфа-блокаторов до когнитивно-поведенческой терапии и нервных блокад. Ключевым фактором успеха остаётся ранняя, системная диагностика и мультидисциплинарный, индивидуально подобранный план лечения.

Список источников (PubMed)

1. Till S.R., As-Sanie S., Schrepf A. Chronic Pelvic Pain in Women: A Review. JAMA. 2022. — PMID 34128995
2. Malde S. et al. Chronic Primary Pelvic Pain Syndromes in Women: A Comprehensive Review. 2024. — PMID 39742169
3. Franco J.V. et al. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a review of evaluation and therapy. 2016. — PMID 26951713
4. Berger R.E. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. 2004. — PMID 14595221
5. Pérez-López F.R., Hita-Contreras F. Management of pudendal neuralgia. 2014. — PMID 24716710
6. Kaur J., Leslie S.W., Singh P. Pudendal Neuralgia. StatPearls. 2026. — NBK562246
7. Conic R.R.Z., Kaur P., Kohan L.R. The Diagnosis and Management of Pudendal Neuralgia. Pain Ther. 2025. — PMID 41389120
8. Metts J.F. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/painful bladder syndrome. 2010. — PMID 20491565
9. Foster H.E. et al. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. 2015. — PMID 25623737
10. Malde S., Palmisani S., Al-Kaisy A., Sahai A. Interstitial cystitis/bladder pain syndrome: diagnosis and management. 2018. — PMID 23430074
11. Chen A., Vasavada S., Moore C. Global Consensus on Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome: An Update on Therapeutic Treatments. 2025. — PMID 40783827
12. Grinberg K. et al. New Insights about Chronic Pelvic Pain Syndrome (CPPS). 2020. — PMID 32357440
13. Alshahrani S. et al. Prevalence of Sexual Dysfunction with Chronic Prostatitis/CPPS. Medicina. 2025. — PMC12195409
14. Comparative Efficacy of Pharmacological Interventions for CP/CPPS: Updated Systematic Review and Meta-Analysis. 2025. — PMID 41302342
15. Yang G., Liu Z., Xu S. The effect of alpha-adrenergic antagonists in CP/CPPS: a meta-analysis. 2006. — PMID 16870951
16. Qin Z. et al. Network Meta-Analysis of the Efficacy of Acupuncture, Alpha-blockers and Antibiotics on CP/CPPS. Sci Rep. 2016. — PMC5069632
17. FitzGerald M.P. et al. Randomized Multicenter Clinical Trial of Myofascial Physical Therapy in Women with IC/PBS. — PMC3351550
18. van Reijn-Baggen D.A. et al. The Efficacy of Botulinum Toxin A Injection in Pelvic Floor Muscles in Chronic Pelvic Pain Patients. 2025. — PMC11704059
19. Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Pelvic Pain (EPPIC study). J Urol. 2024. — DOI 10.1097/JU.0000000000003847

Материал подготовлен на основе рецензируемых публикаций из базы данных PubMed/PMC и предназначен для общеобразовательных целей. Он не заменяет консультацию врача. При наличии симптомов хронической тазовой боли необходимо обратиться к урологу, гинекологу или специалисту по лечению боли для очной оценки и постановки диагноза.