Бульбокавернозный синдром: боль в проекции бульбокавернозной (бульбоспонгиозной) мышцы

Боль в проекции бульбокавернозной мышцы (musculus bulbocavernosus, также называемой бульбоспонгиозной, m. bulbospongiosus) — одна из частных, но клинически значимых форм миофасциального болевого синдрома тазового дна. Эта поверхностная мышца промежности нередко становится источником боли, дискомфорта при половом акте и мочевых симптомов как у мужчин, так и у женщин, однако из-за своего расположения и специфических функций требует отдельного рассмотрения в структуре тазовой боли.

Анатомия и функция

Бульбокавернозная мышца — парная поверхностная мышца промежности, входящая в состав поверхностного промежностного пространства вместе с седалищно-пещеристой (ischiocavernosus) и поверхностной поперечной мышцей промежности (Bulbocavernosus Muscle — ScienceDirect Topics; Bulbocavernosus Muscle: Anatomy, Function, and Exercises). Она анатомически схожа у мужчин и женщин, но существенно различается по строению и функции в связи с различиями репродуктивной анатомии.

• У мужчин — это единая срединная мышца, охватывающая луковицу полового члена и участвующая в компрессии эректильной ткани спонгиозного тела, что способствует поддержанию эрекции, а также в выбрасывании последних капель мочи и эякулята при сокращении (ScienceDirect).
• У женщин — мышца разделена на две половины, огибающие преддверие влагалища и прикрепляющиеся к клитору; она действует как функциональный сфинктер, суживающий вход во влагалище, участвует в клиторальной эрекции и ритмичных непроизвольных сокращениях при оргазме (Biology Insights).

Специалисты по женскому тазовому здоровью называют бульбоспонгиозную мышцу «охраняющей мышцей» (guarding muscle): её функция — защита входа во влагалище, и если у женщины был болезненный опыт (травма, первый половой контакт или гинекологический осмотр), мышца «запоминает» эту боль и в дальнейшем рефлекторно напрягается, препятствуя проникновению — это может серьёзно затруднять половой акт, введение тампона или медицинский осмотр (OccupationalTherapy.com). Это защитно-рефлекторное свойство мышцы напрямую объясняет, почему она столь часто оказывается вовлечена в хронические болевые синдромы, связанные с половой сферой.

Помимо сексуальной функции, бульбокавернозная мышца участвует в клиническом неврологическом обследовании: бульбокавернозный рефлекс (сокращение мышцы в ответ на сжатие головки полового члена или клитора) используется для оценки целостности сакральных сегментов спинного мозга (S2–S4) и полового нерва (Biology Insights).

Место в структуре миофасциальной тазовой боли

Боль, локализующаяся именно в проекции бульбокавернозной мышцы, — частая находка при обследовании пациентов с миофасциальным болевым синдромом тазового дна. При стандартизированном «часовом» методе пальпаторного обследования тазового дна позиции на 2 и 10 часов условного циферблата соответствуют расположению именно бульбокавернозных мышц (Pastore, Katzman, Recognizing Myofascial Pelvic Pain, 2012).

У мужчин с синдромом хронической тазовой боли/хроническим простатитом бульбоспонгиозная мышца описывается как одна из наиболее часто выявляемых болезненных точек при пальпаторном обследовании (Gottsch, Yang, Berger, 2011). У женщин повышенный тонус и триггерные точки в этой и соседних поверхностных мышцах промежности тесно связаны с диспареунией, вульводинией и другими формами боли, провоцируемой прикосновением ко входу во влагалище (протокол клинического исследования NCT04234555).

Симптомы

• Боль или дискомфорт в промежности, локализующаяся по средней линии — у основания полового члена/мошонки у мужчин или в области преддверия влагалища у женщин
• Диспареуния — боль при половом акте, часто по типу боли «на входе» (introital pain) у женщин
• Затруднённое или болезненное введение тампона, невозможность гинекологического осмотра из-за защитного мышечного спазма
• Нарушения эякуляции у мужчин, включая болезненную эякуляцию
• Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, постмикционное подтекание мочи, связанное с нарушением функции мышцы
• У части пациентов — нарушение эректильной функции, связанное с дисфункцией мышц, участвующих в поддержании внутрикавернозного давления

Диагностика

Диагностика, как и при других формах миофасциальной тазовой боли, в первую очередь клиническая и опирается на прицельную пальпацию. При «часовом» методе обследования пальпация в позициях 2 и 10 часов (кнаружи от крайней плоти клитора у женщин либо у основания полового члена у мужчин) позволяет оценить тонус, болезненность и наличие триггерных точек непосредственно в бульбокавернозной мышце, отдельно от соседних ишиокавернозных мышц (позиции 1 и 11 часов) и поверхностных поперечных мышц промежности (позиции 3 и 9 часов) (Pastore, Katzman, 2012).

У мужчин с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли обследование, ориентированное на выявление именно этой мышцы как источника боли, было положено в основу дизайна одного из ключевых интервенционных исследований — что подчёркивает клиническую значимость её прицельной оценки (Gottsch, Yang, Berger, 2011).

Лечение

Общие принципы лечения миофасциальной боли тазового дна (физиотерапия, техники релаксации, инъекции в триггерные точки) применимы и к боли, локализованной в бульбокавернозной мышце. Отдельного внимания заслуживает ботулинотерапия — метод, для которого накоплена наиболее конкретная, прицельная доказательная база именно в отношении этой мышцы.

Ботулинотерапия: ключевое интервенционное исследование

Наиболее значимое прямое доказательство эффективности ботулинотерапии при боли в бульбокавернозной мышце получено в рандомизированном плацебо-контролируемом пилотном исследовании у мужчин с синдромом хронической тазовой боли, проведённом в клинике урологии Университета Вашингтона (Gottsch, Yang, Berger, 2011). Бульбоспонгиозная мышца была определена как наиболее часто выявляемая болезненная точка у мужчин с этим синдромом, а предшествующие клинические испытания различных методов лечения мужского СХТБ не показывали равномерно доказанной эффективности.

В исследование были включены 29 мужчин с СХТБ, рандомизированных на введение либо 100 ЕД ботулотоксина типа А, либо физиологического раствора непосредственно в промежностное тело и бульбоспонгиозную мышцу. Через 1 месяц частота ответа на лечение (по шкале Global Response Assessment) составила 30% в группе ботулотоксина против 13% в группе плацебо — статистически значимое различие (p = 0,0002) (Gottsch, Yang, Berger, 2011). Авторы заключают, что инъекция БТА в промежностное тело и бульбоспонгиозную мышцу даёт умеренный, но статистически значимый эффект, хорошо переносится и безопасна, а БТА может быть полезным дополнением в рамках поликомпонентной терапии.

Место в более широком массиве данных по БТА при тазовой боли

Расширенный контекст даёт систематический обзор с метаанализом применения БТА при синдроме хронической тазовой боли, охвативший 18 работ (13 РКИ и 5 сравнительных исследований, суммарно 896 пациентов) по нескольким подтипам СХТБ (Botulinum Toxin-A Injection in CPPS Treatment: Systematic Review and Pooled Meta-Analysis, 2022). Несмотря на клиническую и методологическую неоднородность, объединённый метаанализ показал пользу БТА в облегчении боли как в общей популяции, так и в когортах пациентов с тазовой болью, связанной с мочевым пузырём, простатой и женской половой сферой. Авторы заключают, что БТА может быть эффективным методом для конкретных подтипов СХТБ, а прицельное введение именно в идентифицированную болезненную мышцу представляется одним из наиболее обоснованных сценариев применения метода.

Честный взгляд на более широкий контекст

Важно отметить и более осторожные данные по применению ботулинотерапии при миофасциальной тазовой боли в целом. Крупное многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование у 94 женщин с хронической тазовой болью и повышенным тонусом мышц тазового дна не выявило статистически значимого превосходства БТА над плацебо ни по доле пациенток с снижением боли на ≥33%, ни по доле сообщивших о значительном улучшении, хотя тонус мышц тазового дна в покое значимо снизился именно в группе БТА (van Reijn-Baggen et al., 2025). Авторы делают вывод, что результаты не поддерживают рутинное применение БТА в лечении хронической тазовой боли у женщин.

Это различие в результатах объясняется разницей в дизайне: исследование Gottsch прицельно вводило БТА именно в заранее выявленную болезненную мышцу у отобранных пациентов, тогда как нидерландское исследование вводило БТА более широко без такого прицельного отбора. Это подчёркивает важный практический вывод: эффективность ботулинотерапии при тазовой боли максимальна именно при прицельном введении в чётко идентифицированную болезненную мышцу у тщательно отобранных пациентов.

Другие направления лечения

Помимо ботулинотерапии, при боли в бульбокавернозной мышце применяются стандартные подходы к миофасциальной тазовой боли: специализированная физиотерапия тазового дна с прицельным мануальным релизом именно этой мышцы, техники биологической обратной связи, а также инъекции местного анестетика в триггерные точки как более доступная альтернатива ботулотоксину.

Заключение

Боль в проекции бульбокавернозной мышцы — клинически узнаваемый и функционально значимый вариант миофасциальной тазовой боли, связанный с особой ролью этой мышцы как «охраняющей» структуры входа во влагалище у женщин и её участием в эректильной и эякуляторной функции у мужчин. Среди методов лечения ботулинотерапия располагает наиболее прицельной и статистически подтверждённой доказательной базой: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование у мужчин с СХТБ показало статистически значимое превосходство инъекции ботулотоксина в промежностное тело и бульбоспонгиозную мышцу над плацебо (p = 0,0002), а объединённый метаанализ подтверждает пользу БТА при тазовой боли. При этом более общие исследования без прицельного отбора пациентов показывают более скромные результаты — что говорит в пользу тщательного отбора пациентов и точной локализации инъекции как ключевых условий успеха ботулинотерапии.

Список источников

1. Gottsch H.P., Yang C.C., Berger R.E. A pilot study of botulinum toxin A for male chronic pelvic pain syndrome. Scand J Urol Nephrol. 2011. — PMID 21062115
2. Botulinum Toxin-A Injection in Chronic Pelvic Pain Syndrome Treatment: A Systematic Review and Pooled Meta-Analysis. 2022. — PMID 35051002 / PMC8780260
3. van Reijn-Baggen D.A. et al. The Efficacy of Botulinum Toxin A Injection in Pelvic Floor Muscles in Chronic Pelvic Pain Patients: A Double-Blinded Randomised Controlled Trial. 2025. — PMC11704059
4. Pastore E.A., Katzman W.B. Recognizing Myofascial Pelvic Pain in the Female Patient with Chronic Pelvic Pain. 2012. — PMC3492521
5. Bulbocavernosus Muscle — an overview. ScienceDirect Topics. — ScienceDirect
6. Bulbocavernosus Muscle: Anatomy, Function, and Exercises. — Biology Insights
7. Women's Health: An Introduction to Treating Pelvic Pain Disorders. — OccupationalTherapy.com
8. What is the Nature of Pelvic Floor Muscle Involvement in Dyspareunia? Study protocol. — ClinicalTrials.gov NCT04234555

Материал подготовлен на основе рецензируемых публикаций из базы данных PubMed/PMC и предназначен для общеобразовательных целей. Он не заменяет консультацию врача. Диагностику и лечение боли в проекции бульбокавернозной мышцы, включая решение о проведении ботулинотерапии, должен осуществлять специалист по тазовому дну (уролог, гинеколог) после очного обследования.